Подробное описание оперативных вмешательств

В зависимости от цели и уровня вмешательства этапы оперативного пособия можно разделить на группы, приведенные ниже. Полный объем вмешательства (комбинированная флебэктомия), а также технические решения определяются индивидуально в зависимости от формы, стадии и распространенности патологического процесса. Операция осуществляется под регионарной анестезией (спинальной, при которой пациент находится в сознании или спит под действием седативных препаратов) или под тумесцентной анестезией (разновидность местной инфильтрационной, при которой специальный раствор медикаментов нагнетается в виде водяной подушки вокруг удаляемой вены). Регионарную анестезию используют в основном в стационарах, она является наиболее безопасным методом обезболивания и позволяет пациенту активизироваться через 2-3 часа после операции. Тумесцентная анестезия находит применение в амбулаторной практике, так как позволяет сразу встать и уйти домой после операции.

Операции на сафено-феморальном соустье

Рефлюкс крови через сафено-феморальное соустье в ствол большой подкожной вены (БПВ) или в ее притоки является ведущим механизмом развития и прогрессирования варикозной болезни и встречается у 90% всех пациентов. Поэтому его ликвидация является основным этапом хирургического лечения.

Классической операцией в этом случае является приустьевая перевязка с пересечением большой подкожной вены у места ее впадения в общую бедренную вену с перевязкой всех ее основных притоков - кроссэктомия (верхняя или проксимальная кроссэктомия).

Кроссэктомия выполняется из небольшого разреза 4-6 см. Обычно хирурги используют паховый доступ - разрез в глубине паховой складки кнутри от точки пульсации бедренной артерии. Подобный разрез позволяет адекватно обнажить приустьевой отдел большой подкожной вены и все ее притоки, к тому же он обладает хорошим косметическим эффектом. Операцию завершают наложением косметического шва, в результате чего формируется нежный практически незаметный рубчик. В некоторых случаях может быть выбран надпаховый (выше складки) или подпаховый (ниже складки) разрез, однако они обладают меньшей косметичностью и могут приводить к образованию более грубых рубцов.

Ход операции: рассекается кожа и подкожная клетчатка, выделяется ствол БПВ до места его впадения в бедренную вену, одновременно с этим выделяются из окружающих тканей и перевязываются основные притоки (обычно их не меньше пяти). БПВ пересекается и перевязывается у устья с оставлением культи не длиннее 0,5 см. Сегмент БПВ иссекается в переделах раны. При необходимости из этого разреза выполняются другие этапы операции (стриппинг). На рану накладываются швы. Снятие швов производят на 6-7 сутки.

Операция на сафено-поплитеальном соустье.

Рефлюкс в малую подкожную вену (МПВ) через сафено-поплителаьное соустье встречается значительно реже и вносит незначительный вклад в развитие варикозной болезни (порядка 10% всех случаев). Это связано с тем, что типичное соустье между МПВ и подколенной веной встречается лишь у четверти людей. Однако при обнаружении такого рефлюкса, требуется хирургическая коррекция. Операция (нижняя или дистальная кроссэктомия) заключается в перевязке ствола МПВ непосредственно у ее устья с лигированием основных притоков, наиболее важным из которых является вена Джиакомини, обеспечивающая сообщение с БПВ. Разрез 3-5 см производится в подколенной области. Ход операции мало отличается от верхней кроссэктомии, за исключением несколько большей травматичности - рассекается поверхностный листок собственной фасции, в дупликатуре которой находится ствол МПВ. В связи с этим, а также с функциональной активностью области, швы снимают лишь на 10-12 сутки.

Удаление ствола большой подкожной вены (стриппинг).

В большинстве случаев варикозной болезни ствол большой подкожной вены демонстрирует несостоятельность клапанов и варикозную трансформацию с наличием вертикального сброса крови (сверху вниз), что диктует необходимость его удаления. Эта операция носит название сафенэктомия или стриппинг. Раньше хирурги в большинстве случаев удаляли весь ствол БПВ на протяжении от паха до лодыжки, однако последние исследования показывают, что лишь у 15% пациентов БПВ имеет признаки трансформации на голени, у остальных же 75% ствол на голени не вовлечен в патологический процесс. В таких случаях принято удалять ствол БПВ до уровня верхней трети голени, что носит название - короткий стриппинг. Это вмешательство может быть выполнено с использованием разнообразных методик:

Удаление ствола большой подкожной вены зондом Бебкокка - является самой первой зондовой методикой удаления БПВ, которая до сих пор находит широкое применение и свою научно обоснованную нишу (до этого практиковали удаление вены через один большой или множество маленьких разрезов, что оказалось весьма болезненно для пациентов). Принцип метода заключается в использовании специального жесткого зонда (металлического жгута) с оливой (широким навершием), обладающей режущей кромкой, которая острым путем выделяет вену из окружающих тканей (образно говоря, "выгрызает"). Операция осуществляется из двух разрезов: первый в паху (разрез после кроссэктомии), второй - на уровне верхней трети голени (короткий стриппинг) или на уровне внутренней лодыжки (тотальный стриппинг). При этом хирург выделяет ствол БПВ на соответствующем уровне (голень или лодыжка), перевязывает дистальную порцию, вводит в просвет вены зонд и проводит его на всем протяжении до появления головки с другого конца вены (направление введения зонда сверху-вниз или снизу-вверх выбирается индивидуально), фиксирует на конце зонда оливу и, прикладывая тянущее усилие, постепенно удаляет вену на ее протяжении. Стриппинг по Бебкокку является наиболее надежным и радикальным способом удаления ствола БПВ. В тоже время методика сопровождается достаточно выраженным повреждением окружающих тканей, кровотечением во время операции, развитием обширных кожных и подкожных кровоизлияний в послеоперационном периоде, а также несет риск развития воспалительных осложнений (инфильтраты, нагноения по ходу удаленной вены) и чувствительных расстройств по внутренней поверхности бедра и голени (снижение чувствительности, возникновение неприятных ощущений в виде ползанья мурашек и пр.), в связи с повреждением проходящего рядом с веной нерва. На сегодняшний день он рекомендуется в лишь случаях значительно выраженной варикозной трансформации (запущенный варикоз), когда требуется радикальное удаление всего ствола БПВ.

Инвагинационный (инверсионный) стриппинг - это удаление ствола БПВ с помощью специального зонда, который тупым путем выделяет вену из окружающих тканей (путем ее выворачивания наизнанку - инвагинации, и постепенного отрыва), что обеспечивает меньшую травматичность и хороший косметический результат. На сегодня инвагинационный стриппинг является основным методом частичного удаления БПВ. Способ заключается в применении особого тонкого жесткого металлического зонда (PIN-зонд, PIN-стриппер), который вместо оливы имеет специальное отверстие для фиксации нити. При PIN-стриппинге требуется один разрез в паху (после кроссэктомии), зонд с фиксированной на нем нитью проводится по просвету всего удаляемого сегмента и через небольшой прокол на голени выводится наружу. В области головки зонда вену рассекают, нить выводят через отверстие и завязывают на вене. Таким образом, усилия хирурга через фиксированную нить передаются на вену, вызывая ее выворачивание и удаление. Через прокол на голени вена легко извлекается. Главным достоинством PIN-стрипинга является отсутствие полноценного разреза (а, значит, и швов) на голени, что улучшает эстетический результат операции. В целом инвагинационная сафенэктомия ассоциируется с меньшим травмированием тканей, незначительным риском развития осложнений, лучшим косметическим эффектом (небольшие кровоизлияния), отсутствием чувствительных расстройств.

Помимо удаления ствола большой подкожной вены существует альтернативная методика выключения ее из кровообращения - облитерация, т.е. стимулирование слипания стенок вены и превращения ее в беспросветный соединительнотканный тяж. Облитерация на сегодняшний день реализуется тремя основными способами: склерооблитерация (вариант склеротерапии), лазерная коагуляция и радиочастотная коагуляция . При этом две последние методики относятся к числу малоинвазивных и выполняются без разреза в паху.

Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация - это разновидность склеротерапии, которая выполняется во время оперативного вмешательства на стволе большой подкожной вены. Суть катетерной склерооблитерации заключается во введении в просвет вены специального длинного катетера (тонкой трубки) с множеством отверстий по бокам, по которому подают флебосклерозант (вещество, вызывающее разрушение внутренней оболочки вены и стимулирующее ее слипание), с последующей незамедлительной эластической компрессией. Катетер может вводиться как со стороны разреза в паху, так из дополнительного разреза в области внутренней лодыжки, но обязательно после выполнения кроссэктомии. Катетерная склерооблитерация является завершающим этапом операции и осуществляется после ликвидации рефлюксов и удаления варикозных вен, перед ее началом ушивают все раны (кроме той, через которую введен катетер). Во время склерооблитерации хирург вводит склерозант в просвет вены и одновременно потягивает катетер на себя, освобожденные участки вены подвергаются незамедлительной компрессии - сначала руками, а затем накладываются силиконовые подушечки и эластический бинт. Главным условием успеха является тщательная круглосуточная компрессия на срок не менее 7 суток. Основным достоинством склерооблитерации является крайне низкая травматичность (не повреждаются окружающие вену ткани, нервы, нет кровоизлияний), что определяет хороший косметический эффект, быструю реабилитацию и более раннее восстановление трудоспособности пациентов. Главный недостаток метода связан с сохранением ствола БПВ и риском восстановления кровотока по нему (по статистике восстановление просвета вены и кровотока обнаруживается при УЗИ у 20-60% пациентов за период до 3-х лет), что может привести к возврату заболевания. Осложнения склерооблитерации типичны для склеротерапии (воспалительная реакция, тромбофлебит, тромбоз, аллергические реакции, некрозы - встречаются редко, наиболее типичными являются формирование "жгута" и гиперпигментации по ходу вены, доставляющие дискомфорт). Ограничения применения склерооблитерации связаны с необходимостью тщательной компрессии вены, поэтому она не проводится при выраженной варикозной трансформации (расширение вены больше 8-10 мм, выраженная извитость, наличие крупных притоков и широких перфорантных вен на бедре), при высокой ригидности венозной стенки (что определяется при УЗИ), а также при конусовидной форме бедра, которая препятствует хорошей фиксации эластического бинта.

Удаление ствола малой подкожной вены может быть выполнено с использованием тех же средств, что применяют для удаления БПВ. Все операции выполняются через разрез в подколенной области после приустьевой перевязки МПВ.

Ликвидация перфорантного сброса

Несостоятельность клапанов перфорантных вен вносит значительный вклад в развитие и прогрессирование варикозной болезни и встречается у 12-75% пациентов, причем частота ее выявления прямо пропорциональна выраженности трофических расстройств (практически у всех больных с трофическими язвами обнаруживаются несостоятельные перфоранты в зоне язвы). Существует два основных метода ликвидации перфорантного сброса: эпифасциальная и субфасциальная перевязка перфорантов. Градацией является собственная фасция голени или бедра, которая не рассекается в первом случае и рассекается во втором (собственная фасция - выраженное соединительнотканное образование, образующее футляр для всех мышц нижней конечности).

Эпифасциальная перевязка перфорантов (надфасциальная - т.е. над собственной фасцией) показана при отсутствии выраженных трофических расстройств и может быть выполнена из мини-доступа (минифлебэктомия) или из небольшого разреза (по Коккету). Перфорантные вены небольшого диаметра (до 5 мм) могут быть удачно разобщены с системой подкожных вен через миниатюрные проколы размером до 1 мм при использовании специального набора инструментов (минифлебэктомия - см. далее), при этом наложение швов не требуется и рубцов не остается. Крупные перфоранты (диаметром более 5 мм) требуют полноценного разреза длиной 1-2 см с последующим наложением швов (перевязка по Коккету). Главным условием удачной ликвидации перфорантного сброса является тщательная маркировка всех несостоятельных вен при ультразвуковом ангиосканировании непосредственно перед операцией. Это также позволяет улучшить косметические результаты, так как разрез проводится точно в зоне локализации неполноценной вены.

Субфасциальная перевязка перфорантов (подфасциальная - т.е. под собственной фасцией) показана при наличии трофических расстройств (липодерматосклероз, индуративный целлюлит, трофическая язва), так как в подобных случаях разрезы кожи и манипуляции в зоне трофических нарушений сопровождаются риском развития послеоперационных осложнений (плохое заживление раны, некрозы, нагноения). Субфасциальная перевязка может осуществляться открытым способом (по Линтону, по Фельдеру в модификации Савельева-Константиновой) либо эндоскопическим способом.

Открытая перевязка является весьма травматичным вмешательством, т.к. подразумевает разрез длиной до 20-30 см по внутренней (операция Линтона - на сегодняшний день не применяется) или задней (операция Фельдера-Савельева-Константиновой) поверхности голени. При этом рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция, которая тупым и острым путем широко отслаивается от подлежащих мышц, под ней обнаруживают несостоятельные перфоранты, которые на зажимах пересекают и перевязывают. Швы после операции снимают на 7-10 сутки. Такой вид вмешательства сопровождается достаточно высоким риском развития осложнений (гематомы, инфильтраты, нагноения и некрозы, лимфоистечение) и не может быть применен при открытой трофической язве.

Эндоскопическая диссекция перфорантов является универсальной методикой, позволяющей ликвидировать перфорантный сброс при минимальной травме тканей, манипулируя при этом вне зоны трофических расстройств. Для эндоскопической диссекции требуется специальное оборудование - эндоскоп с набором эндоскопических инструментов. Разрез при подобном вмешательстве проводится выше зоны трофических нарушений и имеет длину 2-3 см. Через него под собственную фасцию голени вводится видеоэндоскоп (тонкий металлический тубус с источником света и камерой на конце, имеющий канал для введения инструментов), позволяющий хирургу глазом увидеть все перфорантные вены, оценить их расположение и анатомию. Небольшие перфоранты коагулируются (прижигаются) с использованием биполярного коагулятора, на широкие перфоранты накладывают металлическую скобу (клипируют) и пересекают. На рану накладывают швы, которые снимают на 6-7-е сутки. Эндоскопическую диссекцию рекомендуется применять во всех случаях выявления перфорантного рефлюкса на фоне трофических расстройств, особенно при наличии открытой трофической язвы и мультиперфорантного сброса (обнаружение 3-х и более несостоятельных перфорантных вен). Частота осложнений после эндоскопического вмешательства на порядок ниже, чем после открытой субфасциальной перевязки.

Устранение варикозного синдрома

Второй задачей оперативного пособия при варикозной болезни является устранение варикозно трансформированных вен - притоков БПВ и МПВ. Это имеет как косметическое (улучшение внешнего вида), так и патогенетическое значение (уменьшение объема венозного русла нижних конечностей, что способствует улучшению венозного оттока, коррекции имеющихся функциональных нарушений и обратному развитию симптомов венозной недостаточности). Для удаления варикозных вен было предложено множество способов.

В некоторых клиниках до сих пор практикуется методика Нарата - удаление вен через небольшие разрезы (1-2 см), осуществляемые через каждые 5-10 см вдоль всей проекции вены. Для этого перед операцией в вертикальном положении тела варикозную вену маркируют трудносмывающимся веществом (бриллиатновая зелень), т.к. в положении лежа большинство варикозных вен спадается. Далее хирург через каждые 5-10 см делает небольшие разрезы, через которые выделяет фрагменты вены, и вена перевязывается и пересекается максимально ближе к другому разрезу. После мобилизации вены со стороны двух разрезов она легко извлекается из клетчатки с помощью прямого зажима. Главным недостатком метода Нарата является наличие большого числа разрезов и низкий косметический результат. На сегодняшний день методика отошла в прошлое в связи с появлением более приемлемых альтернатив.

Минифлебэктомия - удаление варикозно измененных притоков через миниатюрные проколы, не требующие наложения швов и заживающие практически без рубца, с использованием специального набора инструментов. На современном этапе развития флебологии минифлебэктомия является ведущей методикой устранения варикозного синдрома, которая по косметическому эффекту ничуть не уступает своей альтернативе - компрессионной склеротерапии, однако требует меньших материальных и временных затрат (пациент полностью избавляется от заболевания в течение одной операции). При минифлебэктомии предварительно маркированные вены удаляют через маленькие проколы кожи (1-2 мм!), производимые специальным скальпелем. Сначала хирург при помощи шпателя очищает вену от окружающей клетчатки, далее при помощи крючка (диссектора) подцепляет вену и вытягивает через прокол, захватывая ее при этом специальным маленьким зажимом (москит). Далее вена пересекается на зажимах, головной отрезок, выключенный из кровотока предыдущими этапами комбинированной флебэктомии (стриппингом, перевязкой перфорантов), удаляется путем накручивания на зажим, а оставшаяся часть удаляется из следующего прокола. Также методика минифлебэктомии применяется для ликвидации перфорантного сброса при отсутствии трофических расстройств - при перфорантных венах небольшого диаметра достаточно просто удалить подкожные притоки в зоне проекции перфоранта, чтобы выключить его из кровообращения и вызвать последующую облитерацию.